Soruşturmada, bir emeklinin, kalp monitöründen gelen uyarının bir personel tarafından ‘susturulması’ sonrasında hastanede hayatını kaybettiği duyuldu.
Adli tıp görevlisine verilen bilgiye göre John Follon, Galler Üniversitesi Hastanesi’nde tedavi görürken, makinenin kablosunun kesilmesi ve hemşire istasyonunda bir alarmın tetiklenmesi ve ardından alarmın kapatılması sonucu hayatını kaybetti.
78 yaşındaki adamla 30 dakika daha yüz yüze konuşulmadı ve bir saat üç çeyrek boyunca monitör çalışmadan kaldı.
Daha sonra kalp krizi geçirerek ‘tepkisiz’ olduğu ortaya çıktı ve doktorlar Bay Fallon’u hayata döndürmeye çalışırken ne yazık ki hayatını kaybetti.
Ölümünün ışığında bir adli tıp görevlisi, Cardiff & Vale Üniversitesi Sağlık Kurulu’nu, hemşirelerin ‘gürültüyü en aza indirmek’ için geceleri ‘alarmı susturmalarına hâlâ izin verilen’ hastanede ‘benzer koşullarda’ başkalarının da ölebileceği konusunda uyardı.
Soruşturmada, Galler Üniversite Hastanesi’nde kalp monitöründen gelen uyarının bir personel tarafından ‘susturulması’ sonrasında bir emeklinin öldüğü (resimde) belirtildi.
John Follon, makineden gelen bir kablonun bağlantısının kesilmesi sonucu hemşire istasyonunda alarmın tetiklenmesi ve ardından alarmın kapatılması sonucu hayatını kaybetti (Stok görsel)
Güney Galler Adli Tıp Yardımcısı Gaynor Kynaston, bunun, uyarının ‘fark edilmemesi’ halinde, uzun bir süre boyunca izlenmeyecek olma riskinin ‘devam edeceği’ anlamına geldiğini söyledi.
Bay Follon’un ölümüyle ilgili soruşturmada, emeklinin 17 Kasım 2022’de ‘göğüs ağrıları ve nefes darlığı’ şikayetiyle pratisyen hekimini ziyaret ettiği duyuldu.
Testlerin sağ koroner arterinde tıkanıklık olduğunu göstermesinin ardından Bay Follon, ambulansla Cardiff’teki Galler Üniversitesi Hastanesi’ne götürüldü ve burada tıkanıklığın giderilmesi için ‘başarılı bir stent takıldı’.
İşlemden sonra ‘koğuşta bağımsız olarak kendine bakabileceği’ noktaya kadar ‘iyi ilerleme kaydettiği’ duyuldu.
Ancak yeni takılan monitörün ‘tam kalp bloğu’ gösterdiği ve kalıcı kalp piline ihtiyaç duyup duymayacağına ilişkin kararın iyileşme derecesine bağlı olduğu duyuldu.
Bu nedenle Bay Follon, merkezi hemşire istasyonunda hastanın kalp ritmini ve aktivitesini gösteren bir monitör olan telemetri ile Koroner Bakım Ünitesinde takip ediliyordu.
21 Kasım sabah 6:57’de, liderlerden birinin ‘bağlantısı kesildi’ ve hemşire istasyonunda bir alarm tetiklendi.
Soruşturma, bu alarmın sabah 7:04’te ‘kabul edildiğini’ ve ardından ‘bir personel tarafından susturulduğunu’ duydu.
Adli tabip, delillerin o kişinin o sırada Bay Follon’u kontrol etmediğini gösterdiğini söyledi.
Emekliyle en son yaklaşık 30 dakika sonra, sabah 7:30’da konuşulduktan sonra, sabah 8:45’te kalp krizi geçirerek “tepkisiz” olduğu görüldü.
Bay Follon’u hayata döndürmeye çalışsa da bu ‘başarılı olmadı’ ve kendisi hayatını kaybetti.
Olayları özetleyen adli tabip şunları söyledi: ‘Kalp olayından önce monitörden gelen kablonun bağlantısı kesilmişti, alarm Bay Follon’u kontrol etmeyen bir personel tarafından susturulmuştu ve bu da bir buçuk saatlik bir sürenin geçmesine neden olmuştu. izlenmediği mahalleler.
‘Kalp krizinin nedeni belirlenemiyor ve izleme eksikliğinin ölümüne asgari düzeyde katkıda bulunup bulunmadığını belirlemek mümkün değil.
‘Kablonun ayrıldığı andan ölümüne kadar geçen süre boyunca herhangi bir izleme yapılmadığından, kalp durmasının nedeni ve zamanı belirlenemedi.’
John Follon’un tedavi gördüğü ve daha sonra öldüğü Cardiff’teki Galler Üniversite Hastanesi’nin genel görünümü
Adli tıp görevlisi, gelecekteki ölümlerin önlenmesi raporunda Bay Follon’un vefatıyla ilgili ‘endişe verici konulara’ dikkat çekti.
Ölümünün ardından sistemde ‘alarm sesinin daha yüksek sesle verilmesi de dahil olmak üzere’ değişiklikler yapılmış olsa da, hastane personelinin ‘hastayı kontrol etmeden alarmı susturmasının’ ‘hala mümkün’ olduğunu söyledi.
Bay Kynaston, gündüz vardiyasında alarm tetiklendiğinde personelin alarm susturulmadan önce hastayı kontrol etmesi gerektiğini söyledi.
Ancak gece vardiyası sırasında personelin ‘hastalar uyurken gürültüyü en aza indirmek için hastayı kontrol etmeden önce alarmı susturmasına’ izin veriliyor.
‘İkincisi, Bay Follon’un liderliğinin koptuğu mevcut davadaki durumdu’ dedi.
‘Gece vardiyası sırasında Bay Follon’un öldüğü koşullar, hemşirelik uygulamalarında ve alarm sisteminde yapılan değişikliklere rağmen aynı kalıyor.
‘Hastanın uzun süre izlenmemesi riski devam ediyor ve gelecekte de benzer durumlarda ölüme yol açabilir.’
Adli tabip ayrıca monitörlerin ‘sürekli kontrol edilmediğini’ ve hastanın alarmının susturulması durumunda ‘hastanın önemli bir süre boyunca izlenmemesi riskinin devam ettiğini’ söyledi.
Raporu, yanıt vermek için 8 Aralık’a kadar süresi olan Cardiff & Vale Üniversitesi Sağlık Kurulu’na sundu.
